Les 8 points à retenir de la nouvelle déclaration sur les commotions cérébrales

Les 8 points à retenir de la nouvelle déclaration sur les commotions cérébrales

Depuis 2001, un groupe de chercheurs et de cliniciens se rencontre environ tous les quatre ans pour faire une mise au point de la littérature scientifique sur les commotions cérébrales dans le but de proposer quelques suggestions pour la prise en charge de cette blessure. La dernière rencontre de ce groupe s’est déroulée à Berlin à l’automne 2016 et les conclusions de cette rencontre ont été publiées il y a deux semaines. Ensemble, nous porterons un regard critique sur les nouveautés de cette toute dernière déclaration de consensus. D’abord, certaines précisions s’imposent.

Des bémols à apporter?

Dans le milieu médical et sportif, le consensus du groupe d’experts sur les commotions cérébrales est trop souvent considéré comme parole d’évangile et une application stricte de ses recommandations en est faite. Permettez-nous de mettre certaines choses en perspective :

Premièrement, le groupe d’experts nous rappelle et souligne clairement au début du texte que « la déclaration de consensus n’est pas une directive de pratique clinique –  the consensus statement is not intended as a clinical practice guideline » et que « le traitement individuel dépendra des faits et circonstances propres à chaque individu […] et du jugement clinique ».

Deuxièmement, les recommandations du groupe d’experts sont souvent décalées et accusent même plusieurs années de retard par rapport aux meilleures pratiques. Dans son désir d’appuyer ses recommandations seulement sur les résultats d’études scientifiques de haute qualité, comme les essais contrôlés randomisés, le comité d’experts ignore de nombreuses études dont les résultats pourraient grandement contribuer à la prise en charge des athlètes. Par exemple, depuis plus d’une dizaine d’années, les cliniciens implorent que l’accent soit mis sur le retour en classe avant le retour au jeu, alors que ce point est abordé pour la première fois dans cette dernière déclaration de consensus, et ce, beaucoup trop timidement.

Les 8 points à retenir

Les nouveautés les plus saillantes de la dernière déclaration de consensus sont abordées dans les points suivants :

1) Dysfonctionnement persistant du cerveau :

Selon notre équipe de cliniciens, l’élément le plus significatif de cette dernière déclaration est la reconnaissance que le temps de récupération neurophysiologique persiste au-delà de la récupération clinique. En d’autres mots, même lorsque l’athlète ne présente plus de symptômes, son cerveau n’est toujours pas complètement remis de sa blessure. À notre avis, cela impose donc une approche beaucoup plus prudente pour la prise en charge des commotions cérébrales. Comme indiqué dans le consensus, « la conséquence de cela est encore inconnue, mais les athlètes pourraient  être exposés à un risque supplémentaire en retournant au jeu alors qu’il y a un dysfonctionnement du cerveau ».

2) La définition de la commotion :

Le groupe d’experts apporte de très légères modifications non significatives à la définition des commotions cérébrales. Il faut souligner que la définition proposée par ce groupe demeure contestée, et ce, par plusieurs experts qui participent au consensus. Malheureusement, cette définition ne prend toujours pas en compte les résultats d’études qui suggèrent la présence de lésions neurofonctionnelles persistantes à la suite de la commotion cérébrale. De plus, il n’est pas clairement précisé que les premiers signes et symptômes de cette blessure peuvent se manifester plusieurs heures, voire jusqu’à deux jours après l’incident. Enfin, la déclaration ne propose toujours pas de critères pour guider le diagnostic de cette blessure.

3) Le repos :

La déclaration indique : « après une brève période de repos (24-48 heures) pendant la phase aiguë de la blessure, les patients peuvent être encouragés à reprendre progressivement l’activité, mais sans que cela n’aggrave leurs symptômes ». Encore une fois, il faut souligner que ceci n’est pas une directive. Le groupe d’experts a bien pris soin de formuler cette phrase au conditionnel en indiquant que l’on peut encourager la reprise graduelle. En effet, le retour à l’activité physique et cognitif doit se planifier avec prudence, car il n’y a pas de preuve scientifique sérieuse indiquant qu’il est bénéfique ou même sécuritaire de reprendre les activités alors que l’athlète éprouve toujours des symptômes. Si on se réfère au premier point cité dans ce blogue, il s’agirait plutôt du contraire. Il est aussi mentionné dans le texte que « la plupart des déclarations de consensus sur la gestion des commotions cérébrales recommandent que les athlètes se reposent jusqu’à ce qu’ils ne rapportent plus de symptômes »

4) Retour à l’école avant le retour au jeu :

Enfin, la déclaration d’experts fait mention que «les enfants et adolescents ne devraient pas retourner à la pratique sportive avant d’avoir complété avec succès un retour en classe». Le document fournit aussi un exemple de la progression que peut prendre le retour à l’école. Malheureusement, il semble y avoir deux poids deux mesures, car la déclaration omet les athlètes de niveau universitaire, pour qui le retour en classe avant le retour au jeu est aussi critique. De plus, nous nous serions attendus à ce que la déclaration présente une démarche explicite qui intègre et coordonne les étapes du retour à l’école et du retour au jeu. Néanmoins, cette recommandation sensibilise les gens à l’importance de prioriser le retour en classe avant le retour au sport.

5) Symptômes persistants et suivi :

Il est indiqué qu’un suivi clinique est recommandé si les symptômes persistent au-delà de 10 à 14 jours pour les adultes et 1 mois pour les enfants. Nous n’avons pas trouvé de fondement à cette suggestion d’attendre aussi longtemps avant de prendre en charge les jeunes qui sont aux prises avec des symptômes persistants. Au contraire, nous croyons plutôt qu’un suivi auprès d’une équipe d’intervenants qualifiés est important pour toute personne dont les symptômes persistent au-delà de 10 jours.

6) Casques munis de détecteurs :

Le groupe d’experts souligne qu’il ne soutient pas l’utilisation de casques munis de détecteurs pour mesurer les impacts à la tête. Nous sommes aussi d’avis que ces appareils n’ont pas la sensibilité requise pour déceler les commotions cérébrales.

7) Les traitements pharmacologiques :

En ce qui concerne la prise en charge dans la phase aiguë de la blessure (généralement à l’intérieur des 3 premières semaines), il y a peu de données scientifiques pour appuyer la pharmacothérapie. De plus, lorsqu’ils effectuent un retour au jeu, les athlètes ne devraient pas prendre de médicaments ayant pour effet de masquer les symptômes de la commotion. (Voir notre blogue sur les antidouleurs ici pour plus d’informations.)

8) Les interventions :

La déclaration de consensus indique que les données scientifiques appuient l’efficacité des interventions psychologiques, cervicales et vestibulaires. De plus, lorsque la réadaptation par l’exercice sous-maximal est encadrée étroitement, elle est sécuritaire et facilite la récupération. Soulignons qu’à l’Institut des commotions cérébrales, la prise en charge des personnes aux prises avec des symptômes persistants d’une commotion cérébrale combine ces approches.

 

Référence :

McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [Repéré le 26/04/2017]. doi: 10.1136/ bjsports-2017-097699. (Open access full text available at : http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/27/bjsports-2017-097699)